各有关单位，各参保人：
现将《韶关市城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹实施办法》（韶法审〔2011〕8号）印发给你们，请认真贯彻执行。执行中遇到问题，请径向韶关市人力资源和社会保障局反映。
二○一一年十月二十日
韶关市城镇居民基本医疗保险普通
门诊统筹实施办法
韶法审〔2011〕8号
第一条 为贯彻落实国家、省深化医药卫生体制改革有关文件精神，进一步完善我市城镇居民基本医疗保险制度,切实减轻参保居民医疗费用负担,提高医疗保障水平。根据人力资源社会保障部《关于普遍开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹有关问题的意见》（人社部发〔2011〕59号）、省人力资源和社会保障厅《转发人力资源社会保障部关于普遍开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹有关问题意见的通知》（粤人社函〔2011〕2263号）等文件规定，结合我市实际，制定本办法。
第二条 开展城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹（以下简称居民医保普通门诊统筹）坚持以下原则：
（一）坚持基本保障，重点保障群众负担较重的门诊多发病、慢性病；
（二）坚持社会共济，实现基金调剂使用和待遇公平；
（三）坚持依托基层医疗卫生资源，严格控制医疗服务成本，提高基金使用效益。
第三条 居民医保普通门诊统筹享受对象：全市统筹区域内参加城镇居民基本医疗保险并按规定缴纳基本医疗保险费的居民（在我市就读并以学校为单位参保的大学生以及中等职业技术学校和技工学校学生除外），均可享受门诊统筹医疗保险待遇。
第四条 居民医保普通门诊统筹金单独列账、单独核算，并执行国家、省、市社会保险基金预算制度、财会制度和内部审计制度。
第五条 居民医保普通门诊统筹就医管理实行定点医疗。
（一）参保人员须在韶关市人力资源和社会保障局公布的居民医保普通门诊统筹定点医疗机构内（以下简称普通门诊定点医疗机构），就近选择一家作为自己的约定医疗机构，并到约定医疗机构领填《韶关市城镇居民基本医疗保险普通门诊医疗签约表》。约定医疗机构工作人员按签约表的内容将信息录入计算机并上传至医疗保险经办机构。未成年人可由其监护人选择约定医疗机构。普通门诊定点医疗机构不得拒绝参保人员与本医疗机构签约。一个参保年度内，参保人员所选择的约定医疗机构不得变更，实行一年一定。
（二）参保人员按以下时间选择年度约定医疗机构：
1、启动时，参保人员选择约定医疗机构时间为2012年1月1日至2012年4月30日止。
2、以后，正常时间（每年4月1日至6月30日）参保或续保的人员选择约定医疗机构时间为每年4月1日至7月15日止；新生儿选择约定医疗机构时间为在办理参保手续后30日内。
3、在上述规定时限内未选的，视为自动放弃。
4、上年度已选，但没变更的，视为自动默认。
第六条 居民医保普通门诊统筹金来源：按每人每年30元标准从城镇居民基本医疗保险基金中提取，参保居民个人不缴费。
第七条 居民医保普通门诊统筹金支付范围和支付标准。
（一）支付范围：参保人员在约定医疗机构就诊所发生符合《广东省基本医疗保险普通门诊统筹用药范围》（包括基本药物）、《基本医疗保险诊疗项目目录》和《基本医疗保险医疗服务设施支付范围和标准》的普通门诊医疗费用（含市内转诊费用），门诊特定项目除外。
一般诊疗费纳入居民医保普通门诊统筹支付范围，按规定给予支付。出生3个月内参加居民医保的新生儿，其出生到参保前所发生的普通门诊医疗费用纳入门诊统筹支付范围，按规定给予支付。
（二）支付标准：单次普通门诊医疗费用在20元以上部分由居民医保普通门诊统筹金支付比例为：基层医疗卫生机构50％，由约定基层医疗机构同意转往二级医院的40％，转往三级医院的30％。
一个参保年度内居民医保普通门诊统筹金累计最高支付限额为120元。
第八条 居民医保普通门诊医疗费用结算管理。
（一）参保人员普通门诊医疗费用结算：
1、参保人员凭社会保障卡到约定医疗机构就医。约定医疗机构要认真核实参保人员身份，将就医信息及时录入计算机上传至医疗保险经办机构。约定医疗机构直接收取患者个人自付部分的费用，统筹金支付部分由医疗保险经办机构与约定医疗机构结算。
2、出生3个月内参加居民医保的新生儿，其出生到参保前所发生的普通门诊医疗费用，凭出生证、医院有效票据、医院门诊病历（要有病情、用药或检查治疗记录）等，于每月最后5天（逢节假日顺延），到所选择约定医疗机构按规定报销。
3、参保人员就医时因约定医疗机构条件所限需转诊的，须经约定医疗机构批准转往我市基本医疗保险定点医疗机构门诊治疗，其转诊后的普通门诊医疗费用先由患者垫付，再到约定医疗机构按有关规定报销。未经约定医疗机构批准自行到其它医疗机构就医所发生的门诊医疗费用不予支付。
（二）医疗经办机构与普通门诊定点医疗机构的结算方式：在实施总额预算管理的基础上，实行按人头付费结算方式，节余奖励，超支不补。
1、定额包干：当年度普通门诊定点医疗机构签约人数的门诊统筹费总额为该医疗机构当年度包干费用；
2、每月预付：医疗保险经办机构根据普通门诊定点医疗机构上月签约人数，以当年度包干费用人均标准的80％分月预拨给该医疗机构，其余20％作为质量保证金和调节金，其中，5％作为质量保证金，待年终考核后按有关规定结付；15％作为调节金，根据该医疗机构每月普通门诊费用的执行等情况进行调节使用。
3、年度决算：医保年度考核工作结束后，医疗保险经办机构根据普通门诊定点医疗机构年度普通门诊费用的执行情况进行年终决算；
4、节余奖励：全年实际发生符合结算范围的普通门诊费用在该医疗机构当年度包干费用的80％以上（含80％）的，节余额的50％奖励给该医疗机构，50％结转下年度使用；全年实际发生符合结算范围的普通门诊费用在该约定医疗机构当年度包干费用的80％以下的，节余额结转下年度使用，不奖励给该医疗机构；
5、超支不补：全年实际发生符合结算范围的普通门诊费用超过该医疗机构当年度包干费用，超出部分不予补偿，由该医疗机构承担。
第九条 普通门诊定点医疗机构应当建立门诊统筹基金台账，实行计算机管理。于每月月初将上月办理普通门诊结算病人的结算单、发票和费用统计报表等资料汇总后报医疗保险经办机构审核。
第十条 医疗保险经办机构应与普通门诊定点医疗机构签订医疗服务协议，将门诊统筹政策要求、管理措施、服务质量、考核办法、奖惩机制等落实到定点协议中，通过协议强化医疗服务的监管。定期公布普通门诊定点医疗机构服务费用、质量、群众满意度等情况，充分发挥社会监督作用。实行年度考核制度，将门诊就诊率、转诊率、次均费用增幅、费用结构、签约人数等指标纳入普通门诊定点医疗机构年度考核范围。
第十一条 普通门诊定点医疗机构必须严格执行医保政策和服务协议有关规定,不得以就诊定额包干为由拒治就诊病人，更不得串通病人伪造病历资料和检查资料、串换药品、非法套取医保基金，分解就诊、重复收费，一经发现，即追回违规取得的医保基金，并由人力资源和社会保障行政部门视情节轻重，责令其整改、通报批评、取消定点资格，直至追究有关法律责任。
第十二条 参保人员就诊时应尊重医务人员的诊疗决定，不得干预医务人员的诊疗行为，不得弄虚作假、冒名顶替、私自涂改单据等，一经发现，对直接责任人追回已支付的门诊统筹费用，并按有关规定处理。
第十三条 韶关市人力资源和社会保障局对居民医保普通门诊统筹实施行政管理，医疗保险经办机构具体负责组织实施。
第十四条 居民医保普通门诊统筹筹资标准和支付标准由韶关市人力资源和社会保障局根据本市经济发展状况及基金运行情况，适时提出调整方案，报市人民政府批准后执行。
第十五条 取消每年从城镇居民基本医疗保险基金划入用于未成年人（在我市就读并以学校为单位参保的大学生以及中等职业技术学校和技工学校学生除外）就医购药的 60元包干费。
第十六条 在我市就读并以学校为单位参保的大学生以及中等职业技术学校和技工学校学生的医疗保险普通门诊统筹实施办法另行制定。
第十七条 本办法由韶关市人力资源和社会保障局负责解释。
第十八条 本办法自2012年1月1日起执行。
